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| NOM : |
N° de référence : |
| Prénoms : |
| Acte de naissance ou de baptême |
Acte de décès ou de sépulture |
| Réf source : |
Réf source : |
| Lieu : |
Lieu : |
| Date : |
Date : |
| Prénoms : |
Nom, Prénoms : |
| Père : |
Père : |
| Date, lieu naiss. ou âge : |
Mère : |
| Mère : |
Age : |
| Date, Lieu naiss. ou âge : |
Date, Lieu naissance : |
| Parrain : |
Lieu inhumation : |
| Marraine : |
Déclarant : |
| Témoin : |
Témoin : |
| Témoin : |
Témoin : |
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| Acte de mariage |
| Réf source : |
| Lieu : |
| Date : |
| Conjoint : |
| Date et lieu de naissance et âge: |
| Domicile : |
| Père conjoint : |
| Mère conjoint : |
| Conjointe : |
| Date et lieu de naissance et âge: |
| Domicile : |
| Père conjointe : |
| Mère conjointe : |
| Contrat de mariage : |
| Légitimation enfant : |
| Témoin : |
| Témoin : |
| Témoin : |
| Témoin : |